FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran :…………………………………………………..
|
Nama Alamat
Pekerjaan No.Telp/Email Rincian Informasi yang dibutuhkan
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi
Cara Mendapatkan Salinan Informasi |
:……………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………... :………………………………………………………………………………. :………………………………………………………………………………. :………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. :………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………... : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/memcatat 2. Mendapatkan salinan antarmasa (hardcopy/softcopy) : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. E-mail |
|
Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Permohonan)
…………………………………………………. |
…………………………………………………………. Pemohon Informasi
……………………………………………………… |
BAGIAN ORGANISASI SETDA. KABUPATEN BANGLI, KEPALA SUB. BAG PERPUSTAKAAN
I Dewa Gde Yudi Liastawan, SE
